Questionário Toxicológico Dados Pessoais Nome completo:* Email:* Telefone: Data de nascimento: Parte 1 - Sintomas Marque com um X se SIM ou deixe em branco se NÃO Se sentiu cansado em ocasiões sem razão aparente?Alguma vez se sentiu "sem emoção" e sem vida?Experimentou alguma vez "repetições de alucinações" devido às drogas?Se sente menos alerta que antes?Alguma vez teve uma sensação de tontura ou de estar em branco?Se sente irritado sem causa ou razão?Tem menos energia e vitalidade que antes?É difícil para você se entusiasmar pelas pessoas ou coisas?Se sente angustiado e não sabe por quê?Tem dificuldades para ler ou aprender coisas novas, mesmo quando está interessado nelas? Próxima Parte 2 - Exposição a Toxinas Marque com um 'X' as toxinas a que esteve ou está exposto durante a vida Medicamentos MedicamentosAnestesiaRemédio sem prescriçãoRemédios prescritos pelo médicoAntibióticosVacinasÁlcoolCachaçaCervejaWhiskyConhaqueÁlcool de limpezaFumoInalação de fumaçaCigarro de palhaCigarro com filtroNarguiléDrogas de RuaMaconhaCocaínaCrackDrogas sintéticas em cápsulasAlimentaçãoConservantesAlimentos processadosEmbutidosFarinhasRefrigerantesRadiaçãoSol praiaTela computador, celularRaio XMicroondasAnda muito na ruaQuímicosSubstâncias químicas agrícolasAmiantoSubstâncias químicas industriaisPesticidasSolventesFertilizantesProdutos de limpeza e detergentesContaminação atmosféricaGás de escapamentoÁgua com cloro e flúorPetróleoMercúrioPlásticosPinturasAlumínio Voltar
